meld je hier nu aan voor onze rijlessen

Auto Rijschool van Essen Kootwijkerbroek & Bovensmilde

Aanmelden voor lessen

Om je aan te melden voor rijlessen kun je onderstaand formulier invullen. Je kunt ons uiteraard ook bellen voor een inschrijfformulier!
Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht om in te vullen.

Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag

Om examen te mogen doen is iedereen verplicht een gezondheidsverklaring in te dienen bij het CBR door de rijschool. Daarom vragen wij u de volgende 10 vragen naar waarheid te beantwoorden.

1 Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

 Ja    Nee
2 Lijdt u of hebt u gelden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?


 Ja    Nee
3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of ziekte van het zenuwstelsel?

 Ja    Nee
4 Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

 Ja    Nee
5 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

 Ja    Nee
6 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

 Ja    Nee
7 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

 Ja    Nee
8.a Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

 Ja    Nee
8.b Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

 Ja    Nee
9 Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?

 Ja    Nee
10 Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waardoor mogelijke speciale voorzieningen nodig zijn?

 Ja    Nee

Als u 1 of meer van deze vragen met JA moet beantwoorden, dient u een EIGEN VERKLARING aan te schaffen, te verkrijgen bij het Gemeentehuis, en deze na invullen op te sturen naar het CBR ( met origineel uittreksel Persoonsregister ). Dit om te voorkomen dat uw aanvraag praktijkexamen vertraging oploopt.

Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. (Het opzettelijk doen van onjuiste opgave is strafbaar ingevolge artikel 114 van de W.V.W. 1994)